Miarkowanie odszkodowania / świadczenia

Miarkowanie odszkodowania lub świadczenia to zmniejszenie należnej kwoty w stosunku do poziomu, który wynikałby z „czystego” rozmiaru szkody albo z pełnej odpowiedzialności sprawcy czy ubezpieczyciela. Chodzi o sytuację, w której prawo albo umowa mówi: „co do zasady świadczenie się należy, ale nie w pełnej wysokości, bo są okoliczności uzasadniające jego obniżenie”. W ubezpieczeniach pojęcie to pojawia się najczęściej wtedy, gdy poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, gdy ubezpieczony nie ogranicza skutków zdarzenia albo gdy zachodzi rażące niedbalstwo przewidziane w przepisach lub warunkach umowy. Podstawą cywilnoprawną są przede wszystkim art. 362, art. 440, art. 826 i art. 827 Kodeksu cywilnego.

Geneza tej instytucji wynika z dążenia prawa do równowagi. Odszkodowanie ma wyrównywać szkodę, ale nie może abstrahować od zachowania samego poszkodowanego ani od wyjątkowych okoliczności sprawy. Dlatego ustawodawca przyjął, że jeżeli poszkodowany sam współtworzył ryzyko albo powiększył skutki zdarzenia, obowiązek naprawienia szkody może zostać odpowiednio zmniejszony. Art. 362 KC stanowi wprost, że przy przyczynieniu się poszkodowanego obowiązek naprawienia szkody ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron. Z kolei art. 440 KC dopuszcza ograniczenie obowiązku naprawienia szkody między osobami fizycznymi, jeżeli ze względu na stan majątkowy poszkodowanego lub osoby odpowiedzialnej wymagają tego zasady współżycia społecznego.

Dla rynku ubezpieczeń znaczenie miarkowania jest duże, bo wpływa ono na realny rozmiar wypłat i na ocenę ryzyka. W obowiązkowym OC lub w innych ubezpieczeniach odpowiedzialności cywilnej miarkowanie pojawia się najczęściej przez zastosowanie art. 362 KC. Rzecznik Finansowy wskazuje wprost, że jeżeli poszkodowany przyczynił się do szkody, należne mu świadczenia, takie jak zadośćuczynienie, odszkodowanie czy renta, mogą zostać odpowiednio pomniejszone. To pokazuje, że w praktyce nie wystarczy samo ustalenie odpowiedzialności sprawcy lub istnienia polisy trzeba jeszcze ocenić zachowanie samego poszkodowanego.

W praktyce ubezpieczeniowej trzeba odróżnić dwa poziomy miarkowania. Pierwszy to miarkowanie „zewnętrzne”, wynikające z prawa odszkodowawczego, najczęściej właśnie z przyczynienia poszkodowanego. Przykład: pieszy wszedł na jezdnię w sposób nieostrożny, a kierowca miał ważne OC  ubezpieczyciel odpowiada, ale kwota może zostać obniżona o ustalony procent przyczynienia. Drugi poziom to miarkowanie „wewnątrz umowy ubezpieczenia”, gdy sam ubezpieczony narusza swoje obowiązki po zajściu wypadku albo działa w sposób szczególnie naganny. Art. 826 KC nakłada na ubezpieczonego obowiązek użycia dostępnych środków w celu ratowania przedmiotu ubezpieczenia i zmniejszenia szkody, a art. 827 KC pozwala ubezpieczycielowi uwolnić się od odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną umyślnie, a przy rażącym niedbalstwie odpowiedzialność jest co do zasady wyłączona, chyba że umowa albo względy słuszności przemawiają za wypłatą.

To pojęcie ma też znaczenie praktyczne przy likwidacji szkód komunikacyjnych i osobowych. Rzecznik Finansowy zwraca uwagę, że zakłady ubezpieczeń próbowały czasem obniżać należne odszkodowania, powołując się na obowiązek minimalizacji szkody przez poszkodowanego. Nie każde takie obniżenie jest jednak prawidłowe. Samo to, że ubezpieczyciel proponuje tańszą naprawę albo powołuje się na rabaty i upusty, nie oznacza automatycznie, że może „zmiarkować” odszkodowanie. Miarkowanie musi mieć podstawę prawną albo umowną i być uzasadnione konkretnymi okolicznościami, a nie wyłącznie wewnętrzną polityką kosztową ubezpieczyciela.

W ubezpieczeniach osobowych, na przykład NNW lub polisach zdrowotnych, pojęcie miarkowania świadczenia jest trochę inne niż przy klasycznym odszkodowaniu. Świadczenie z takich polis bywa umowne i zryczałtowane, więc nie zawsze „miarkuje się” je na podstawie kodeksowych zasad szkody. Ale także tam mogą działać mechanizmy obniżenia lub odmowy wypłaty, jeśli przewiduje je prawo albo OWU, na przykład przy umyślnym wywołaniu zdarzenia albo rażącym niedbalstwie w zakresie dopuszczalnym przez przepisy. Dlatego przy analizie każdej sprawy trzeba odróżnić, czy mamy do czynienia z odszkodowaniem kompensacyjnym, czy ze świadczeniem umownym o innym charakterze.

Najprościej ujmując, miarkowanie nie jest „dowolnym cięciem” wypłaty przez ubezpieczyciela. To prawny mechanizm korygujący wysokość świadczenia wtedy, gdy pełna wypłata byłaby nieadekwatna do okoliczności sprawy. W dobrze prowadzonej praktyce ubezpieczeniowej powinno ono być wyjątkowo starannie uzasadnione: trzeba wskazać podstawę prawną, opisać fakty i wykazać, dlaczego obniżenie jest zasadne oraz w jakim zakresie.

Podsumowując, miarkowanie odszkodowania lub świadczenia to prawne obniżenie należnej kwoty z uwagi na szczególne okoliczności, przede wszystkim przyczynienie poszkodowanego, niewłaściwe zachowanie ubezpieczonego po szkodzie albo wyjątkowe względy słuszności. W ubezpieczeniach jest to instytucja ważna, bo stoi na granicy między pełną kompensacją szkody a zasadą, że nikt nie powinien przerzucać na innego skutków własnego współudziału w powstaniu szkody.