Odmowa wypłaty świadczenia / odszkodowania

Odmowa wypłaty świadczenia w ubezpieczeniach oznacza decyzję zakładu ubezpieczeń, że w danej sprawie nie ma podstaw do wypłaty odszkodowania, świadczenia pieniężnego albo innej formy pomocy przewidzianej w umowie. Nie jest to zwykłe opóźnienie ani prośba o dodatkowe dokumenty, lecz formalne stanowisko ubezpieczyciela, że zgłoszone roszczenie nie mieści się w zakresie odpowiedzialności albo nie zostało udowodnione w wymaganym stopniu. Odmowa może dotyczyć całości roszczenia albo tylko jego części.

Podstawowe znaczenie ma art. 805 Kodeksu cywilnego, który wskazuje, że ubezpieczyciel spełnia świadczenie w razie zajścia wypadku przewidzianego w umowie. Jeżeli zdarzenie nie odpowiada definicji wypadku ubezpieczeniowego albo mieści się w wyłączeniach odpowiedzialności, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty. Istotny jest także art. 817 k.c., który określa terminy spełnienia świadczenia przez ubezpieczyciela. Co do zasady świadczenie powinno zostać spełnione w terminie 30 dni od zawiadomienia o wypadku, a gdy wyjaśnienie okoliczności nie jest możliwe w tym czasie, w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności było to możliwe. Jeżeli ubezpieczyciel odmawia wypłaty, powinien przedstawić uzasadnienie swojej decyzji oraz wskazać podstawę faktyczną i prawną stanowiska.

Geneza odmowy wypłaty świadczenia wynika z samej konstrukcji ubezpieczenia. Ubezpieczyciel nie odpowiada za wszystkie negatywne zdarzenia w życiu klienta, lecz tylko za te, które zostały objęte umową. Rynek ubezpieczeń opiera się na precyzyjnym określaniu ryzyk, sum, limitów, wyłączeń i obowiązków ubezpieczonego. Bez możliwości odmowy w przypadkach nieobjętych ochroną ubezpieczenie przestałoby być kalkulowanym przejęciem ryzyka, a stałoby się nieograniczonym finansowaniem każdej straty.

W praktyce najczęstsze przyczyny odmowy to brak ochrony w dniu zdarzenia, zaległość w składce skutkująca brakiem odpowiedzialności, zdarzenie poza zakresem terytorialnym, wyłączenie odpowiedzialności w OWU, brak związku przyczynowego między zdarzeniem a szkodą, szkoda powstała przed rozpoczęciem ochrony, podanie nieprawdziwych informacji przy zawieraniu umowy, naruszenie istotnych obowiązków po szkodzie albo niewystarczające udokumentowanie roszczenia. W ubezpieczeniach osobowych powodem odmowy może być np. choroba wcześniejsza objęta wyłączeniem, a w majątkowych brak wymaganych zabezpieczeń, jeżeli miał wpływ na powstanie szkody.

Odmowa wypłaty świadczenia ma duże znaczenie dla praktyki ubezpieczeniowej, ponieważ jest jednym z najczęstszych źródeł sporów między klientem a zakładem ubezpieczeń. Klient ma prawo nie zgodzić się z decyzją. Może złożyć reklamację, przedstawić dodatkowe dowody, poprosić o ponowną analizę sprawy, skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego albo dochodzić roszczenia przed sądem. Sama decyzja odmowna nie zamyka więc automatycznie drogi do świadczenia, jeżeli klient potrafi wykazać, że stanowisko ubezpieczyciela jest błędne.

Dla rynku ubezpieczeń odmowa wypłaty pełni funkcję porządkującą, ale musi być stosowana rzetelnie. Ubezpieczyciel powinien jasno wskazać, dlaczego nie wypłaca świadczenia, na jakich dokumentach się opiera i które postanowienia umowy lub przepisy mają zastosowanie. Nie wystarczy ogólne powołanie się na OWU bez wyjaśnienia związku między konkretnym zapisem a stanem faktycznym sprawy.

Podsumowując, odmowa wypłaty świadczenia to formalna decyzja ubezpieczyciela o braku podstaw do wypłaty całości lub części roszczenia. Jej podstawą może być brak odpowiedzialności, wyłączenie w OWU, niewykazanie szkody albo naruszenie istotnych obowiązków przez ubezpieczonego. Każda odmowa powinna być uzasadniona, a klient ma prawo ją zakwestionować w trybie reklamacyjnym, pozasądowym lub sądowym.

Więcej informacji z zakresu ubezpieczeń znajdziesz na stronie brokerniedzielski.pl